Senin, 17 Oktober 2011

Haemorragic Post Partum (HPP)

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1.  LATAR BELAKANG
Perdarahan post partum primer adalah perdarahan yang terjadi 24 jam pertama, penyebab utama perdarahan post partum primer adalah atonis, retensio placenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir terbanyak dalam 2 jam post partum.
Perdarahan post partum yang disebabkan oleh atonia uteri atau sisa placenta sering berlangsung sangat banyak dan cepat. Renjatan karena perdarahan banyak segera akan disusul dengan kematian maternal, jika masalah ini tidak dapat diatasi secara cepat dan tepat oleh tenaga yang terampil dan fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai (Sarwono Prawirohardjo, 2002).
Seperti dikatakan oleh Tadjuluddin (1965) : “Perdarahan post partum masih merupakan ancaman yang tidak terduga, walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan post partum masih merupakan salah satu penyebab kematian ibu yang penting”. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern : “Perdarahan post partum tidak perlu membawa kematian pada ibu bersalin”.
Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan keluarganya sendiri.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan kedokteran diharapkan kematian maternal akibat perdarahan post partum dapat lebih ditekan terlebih ditunjang oleh tenaga kesehatan yang profesional, terampil dan fasilitas pelayanan kesehatan yang memadai.

1.2. TUJUAN PENULISAN
I.2.1. Tujuan Umum
Penulis dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir secara ilmiah dalam memberikan asuhan kebidanan secara nyata serta mendapatkan pengetahuan dalam memecahkan masalah khususnya pada  “ Asuhan Kebidanan pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer Di Ruang Bersalin RS Brawijaya Surabaya .”


I.2.2.Tujuan Khusus
Tujuan khusus yang akan dicapai adalah mampu melakukan :
1.      Melakukan Pengkajian baik secara subyektif maupun obyektif kepada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
2.      Mengintepretasikan data dasar dan merumuskan diagnosa kebidanan pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
3.      Menentukan diagnosa potensial pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
4.      Menentukan tindakan segera pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
5.      Membuat rencana asuhan kebidanan pada pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
6.      Melaksanakan tindakan asuhan kebidanan pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
7.      Mengevaluasi tindakan asuhan kebidanan pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.

1.3. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan dalam proses penyusunan laporan ini adalah :
1.   Metode pendekatan deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa dan gejala yang terjadi.
2.   Teknik pengumpulan data dan pengidentifikasian data melalui observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen dan studi kepustkaan.
3.   Sumber data primer dari klien dan data sekunder dari keluarga dan petugas kesehatan.

1.4. LOKASI  DAN  WAKTU
1.4.1. LOKASI
   Asuhan Kebidanan ini disusun saat penulis melaksanakan praktek lapangan di ruang di Ruang bersalin RS TK III Brawijaya Surabaya.

1.4.2. WAKTU
Penyusunan asuhan kebidanan ini dilakukan pada saat jam kerja ruang bersalin sip siang yaitu pukul 14.00 s/d 21.00 WIB.


1.5. SISTEMATIKA  PENULISAN
      Sistematika penulisan laporan ini terdiri dari :
      LEMBAR JUDUL
      LEMBAR PENGESAHAN
      KATA PENGANTAR
      DAFTAR ISI
      BAB I        Pendahuluan meliputi latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, lokasi dan waktu, serta sistematika penulisan.
BAB II       Landasan teori meliputi Konsep Dasar Nifas terdiri dari : Definisi, Klasifikasi Nifas, Perubahan System Tubuh Yang Terjadi Selama Masa Nifas, Konsep Dasar HPP terdiri dari : Definisi, Etiologi, Faktor Predisposisi, Diagnosis, Penilaian Klinik, Penanganan Perdarahan post partum, Komplikasi, Pencegahan, Pertolongan khusus, Konsep Dasar Asuhan Kebidanan terdiri dari : Pengkajian Data, Interpretasi Data, Identifikasi Diagnosa Potensial, Kebutuhan Tindakan Segera, Intervensi, Implementasi, Evaluasi.
      BAB III      Tinjauan kasus meliputi Pengkajian Data, Interpretasi Data, Identifikasi Diagnosa Potensial, Kebutuhan Tindakan Segera, Intervensi, Implementasi, Evaluasi.
      BAB IV     Penutup meliputi kesimpulan dan saran.
            DAFTAR PUSTAKA



 
BAB 2
LANDASAN TEORI


2. 1. KONSEP DASAR NIFAS
2.1.1.      Definisi
Masa nifas (Puerperium)  adalah masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat kandung kembali seperti semula sebelum hamil, yang berlangsung selama 6 minggu atau ± 40 hari (Prawirohardjo, 2002 : 122).
Nifas adalah masa partus selesai dan berakhir setelah kira – kira 6 minggu. Akan tetapi seluruh alat genetalia baru pulih kembali seperti sebelum hamil dalam waktu 3 bulan. (hanifa wiknojosastro, 2006 : 237).
Masa nifas (puerperium) adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil. (Helen varney, 2007 : 958).

2.1.2.      Klasifikasi Nifas
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung lama kira-kira 6 minggu. (sarwono prawirohardjo, 2002 : 122). Nifas dapat dibagi kedalam 3 periode :
a.    Puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan – jalan.           
b.    Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat – alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.
c.    Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurnah baik selama hamil atau sempurna. Terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bias berminggu – minggu, berbulan – bulan atau tahunan (Rustam Mochtar, 1998).

2.1.3.   Perubahan System Tubuh Yang Terjadi Selama Masa Nifas
     a. Perubahan tanda – tanda vital
     Ù Tekanan darah
            Segera setelah melahirkan banyak wanita mengalami peningkatan sementara tekanan darah sistolik dan diastolic, yang kembali secara spontan ke tekanan darah sebelum hamil dalam ½ bulan tanpa pengobatan apabila tidak terdapat penyakit – penyakit lain yang menyertai.
Ù Suhu
                  Suhu maternal kembali normal dari suhu yang sedikit meningkat selama periode intrpartum dan stabil dalam 24 jam pertama pascapartum
Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37, 2 °C dan satu hari (24 jam). Dapat  naik  ≤ 0,5 °C dari keadaan normal menjadi sekitar  (37,5°C - 38°C). namun tidak akan melebihi 38°C. hal ini sebagai akibat kerja keras waktu melahirkan, kehilangan cairan dan kelelahan. Sesudah 2 jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal.
                   Ù Nadi
                                    Denyut nadi yang meningkat selama persalinan akhir, kembali normal setelah beberapa jam pertama pascapartum. Hemoragi, demam selama persalinan dan nyeri akut atau persisten dapat mempengaruhi proses ini. Apabila denyut nadi di atas 100 selama puerperium, hal tersebut abnormal dan mungkin menunjukkan adanya infeksi atau hemoragi pascapartum lambat.
                   Ù Pernafasan
                                    Fungsi pernafasan kembali pada rentang normal wanita selama jam pertama pascapartum. Nafas  pendek, cepat atau perubahan lain memerlukan evaluasi adanya kondisi – kondisi seperti kelebihan cairan, eksaserbasi asma dan embolus paru. (Helen vaney , 2007 : 961)

b. Perubahan system reproduksi
Ù Involusi Uterus
            Involusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot hanya 30 gram. (www.sweety.com). Involusi uteri dapat juga dikatakan sebagai proses kembalinya uterus pada keadaan semula atau keadaan sebelum hamil. Involusi uterus meliputi pengreorganisasian dan pengguguran desidua serta pengelupasan situs (tempat) plasenta yang ditandai dengan penurunan ukuran dan berat serta perubahan pada lokasi uterus juga ditandai dengan warna dan jumlah lokia.
Penurunan ukuran yang cepat ini dicerminkan dengan perubahan lokasi uterus ketika uterus turun dari abdomen dan kembali ke organ panggul. Segera setelah lahirnya plasenta, tinggi fundus uteri (TFU) terletak sekitar dua per tiga hingga tiga per empat bagian atas antara simfisis pubis dengan umbilikus. Letak TFU kemudian naik sejajar dengan atau satu ruas jari dibawah umbilikus. Selama satu atau dua hari dan secara bertahap turun kedalam panggul sehingga tidak dapat di palpasi lagi di atas simfisis pubis setelah hari ke sepuluh pascapartum. (Helen varney, 2007 : 959).

                               Gambar        : TFU dan involusi Uterus
            Uterus segera setelah kelahiran bayi, plasenta dan selaput janin beratnya sekitar 1000 gram. Kemudian setelah 1 minggu berat uterus menurun sekitar 750 gram dan uterus turun sampai kembali pada berat yang biasanya pada saat tidak hamil yaitu 30 gram pada minggu ke delapan  pascapartum. (Helen varney, 2007 : 959).
Tabel TFU dan berat uterus menurut masa involusi
Involusi
TFU
Berat Uterus
Bayi lahir
Setinggi pusat, 2 JbPst*
1000 gram
1 minggu
Pertengahan pusat simfisis
750 gram
2 minggu
Tidak teraba di atas simfisis
500 gram
6 minggu
Normal
50 gram
8 minggu
Normal tapi sebelum hamil
30 gram
            * JbPst =>   Jari di bawah Pusat
                        Otot – otot uterus berkontraksi segera setelah postpartum. Pembuluh – pembuluh darah yang berbeda diantara anyaman otot uterus akan terjepit.. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. Setiap kali otot – otot uterus berkontraksi, fundus uteri berada di atas umbilikus. Maka hal – hal yang perlu dipertimbangkan adalah pengisian uterus oleh letak darah atau pembekuan darah awal jam postpartum atau pergeseran uterus karena kandung kemih yang penuh setiap saat setelah kelahiran. Untuk itu apabila ibu ingin berkemih harus cepat dapat dilakukan sendiri. Bila kandung kencing penuh & wanita tidak dapat berkemih sendiri, sebaiknya dilakukan kateterisasi dengan memperhatikan jangan sampai infeksi. (Sitti Saleha, 2009 : 55)
Desidua yang tersisa di dalam uterus setelah pelepasan dan ekspulsi plasenta dan membrane terdiri dari lapisan zona basalis  dan suatu bagian lapisan zona spongiosa pada desidua basalis (pada tempat perlekatan plasenta) dan  desidua parientalis (lapisan sisa uterus). Desidua yang tertinggal ini akan berubah menjadi dua lapis sebagai akibat invasi leukosit yaitu :
1. Suatu degenerasi nekrosis lapisan superficial yang akan terpakai lagi sebagai bagian dari pembuangan lochia dan lapisan dalam dekat miometrium.
2. Lapisan yang terdiri dari sisa-sisa endometrium di lapisan basalis. Endometrium akan diperbaharui oleh proliferasi epithelium endometrium. Regenerasi endometrium diselesaikan selama pertengahan atau akhir dari postpartum minggu ketiga kecuali di tempat implantasi plasenta. Dengan involusi uterus ini, maka lapisan luar dari decidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Decidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan, suatu campuran antara darah yang dinamakan lochia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat. Pengeluaran Lochia ini biasanya berakhir dalam waktu 3 sampai 6 minggu. (www. Sweety.com)
Ù Lochea
            Lochea adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa nifas.
Lochea terbagi menjadi tiga jenis yaitu :

Lochea rubra
Lochea sanguilenta
Lochea serosa
Lochea alba
warna
Merah
merah kecoklatan
merah jambu lalu  menjadi kuning
putih
waktu
2 – 3 hari pp
3 – 7 hari pp
7 – 14 hari pp
Setelah 14 hari pp
Berisi
sisa  selaput ketuban, sel  desidua, verniks caseosa, lanugo dan mekonium
Sisa darah dan jaringan desidua
cairan serum, jaringan desidua, leukosit dan eritrosit
leukosit dan sel-sel desidua
Lochea mempunyai suatu karakteristik bau yang tidak sama dengan secret menstrual. Bau yang paling kuat pada Lochea Serosa dan harus dibedakan juga dengan bau yang menandakan infeksi. Lochea disekresikan dengan jumlah banyak pada awal jam postpartum yang selanjutnya akan berkurang jumlahnya sebagai lochea rubra, lalu berkurang sedikit menjadi sanguilenta, serosa dan akhirnya lochea alba. Umumnya jumlah lochea lebih sedikit bila wanita postpartum berada dalam posisi berbaring daripada berdiri. Hal ini terjadi akibat pembuangan bersatu di vagina bagian atas manakala wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar manakala dia berdiri. Total jumlah rata-rata pembuangan lochea kira-kira 8 hingga 9 oz atau sekitar 240 hingga 270 ml. (Sitti saleha, 2009 : 56)
Ù  vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini tetap berada dalam keadaan kendur. (Www. Sweety. Com.). Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerpurium merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara berangsur – angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seorang nulipara. Rugae timbul kembali pada minggu ke tiga. Hymen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. (Sitti Saleha, 2009 : 57)
            Ukuran vagina akan selalu lebih besar dibandingkan keadaan saat sebelum persalinan pertama. Meskipun demikian, latihan otot perineum dapat mengembalikan tonus tersebut dan dapat mengencangkan vagina hingga tingkat tertentu. Hal ini dapat dilakukan pada akhir puerperium dengan latihan harian. (www. Sweety. Com).
Ù  Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pada post natal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan kembali sebagian besar tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dari pada keadaan sebelum melahirkan.

c. Perubahan sistem urinarius
Ù Komponen Urin
R Glikosuria ginjal diinduksikan oleh kehamilan menghilang.
R Laktosuria positif pada ibu meyusui merupakan hal yang normal.
R BUN (blood urea nitrogen), yang meningkat selama pasca partum, merupakan akibat otolisis uterus yang berinvolusi.
R Pemecahan kelebihan protein di dalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+1) selama satu sampai dua hari setelah wanita melahirkan. Hal ini terjadi pada sekitar 50% wanita.
R Asetonuria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi persalinan atau setelah suatu persalinan yang lama dan disertai dehidrasi.
Ù Diuresis pasca partum
Dalam 12 jam pasca melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun di jaringan selama ia hamil. salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang teretensi selama masa hamil ialah diaforesis luas, terutama pada malam hari, selama dua sapai tiga hari pertema setelah melahirkan.
Diuresis pascapartum, yang disebabkan oleh :
R Penurunan kadar estrogen
R Hilangnya peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan
R Hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Kehilangan cairan melalui keringat dan peningkatan jumlah urine menyebabkan penurunan berat badan sekitar 2,5 kg selama masa pasca partum.
Ù Uretra dan Kandung Kemih
Trauma bila terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemesis dan edema, seringkali disertai di daerah-daerah kecil hemoragi. Kandung kemih yang oedema, terisi penuh dan hipotonik dapat mengakibatkan overdistensi, pengosongan yang tak sempurna dan urine residual kecuali jika dilakukan asuhan untuk mendorong terjadinya pengosongan kandung kemih bahkan saat tidak merasa untuk berkemih.
Pengambilan urine dengan cara bersih atau melalui kateter sering menunjukkan adanya trauma pada kandung kemih. Uretra dan meatus urinarius bisa juga mengalami edema. Kombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir, dan efek konduksi anestesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. Selain itu, rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, leserasi vagina, atau episiotomi menurunkan atau mengubah refleks berkemih. Penurunan berkemih, seiring diuresis pascapartum, bisa menyebabkan distensi kandung kemih. Distensi kandung kemih yang muncul segera setelah wanita melahirkan dapat menyebabkan perdarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik. pada masa pascapartum tahap lanjut, distensi yang berlebihan ini dapat menyebabkan kandung kemih lebih peka terhadap infeksi sehingga mengganggu proses berkemih normal. Apabila terjadi distensi berlebih pada kandung kemih dalam mengalami kerusakan lebih lanjut (atoni). Dengan mengosongkan kandung kemih secara adekuat, tonus kandung kemih biasanya akan pulih kembali dalam lima sampai tujuh hari setelah bayi lahir.

d. Perubahan Sistem pencernaan
Ù Nafsu Makan
Ibu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengonsumsi makanan ringan. Ibu sering kali cepat lapar setelah melahirkan dan siap makan pada 1-2 jam post primordial, dan dapat ditoleransi dengan diet yang ringan. Setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anastesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar.
Ù Motilitas
Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.
Ù Defekasi
BAB secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defekasi karena nyeri yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi atau hemoroid. Kebiasaan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal. Kebiasaan mengosongkan usus secara regular perlu dilatih kembali untuk merangsang pengosongan usus. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu yang berangsur-angsur untuk kembali normal. Pola makan ibu nifas tidak akan seperti biasa dalam beberapa hari dan perineum ibu akan terasa sakit untuk defekasi. Faktor-faktor tersebut mendukung konstipasi pada ibu nifas dalam minggu pertama. Suppositoria dibutuhkan untuk membantu eliminasi pada ibu nifas. Akan tetapi proses konstipasi juga dapat dipengaruhi oleh kurangnya pengetahuan ibu dan kekhawatiran lukanya akan terbuka bila ibu buang air besar.

e. Perubahan sistem muskuloskeletel
Ù Dinding perut dan peritoneum
Setelah persalinan, dinding perut longgar karena diregang begitu lama, tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu. Kadang-kadang pada wanita yang asthenis terjadi diastasis dari otot-otot rectus abdominis sehingga sebagian dari dinding perut di garis tengah hanya terdiri dari peritoneum, fascia tipis dan kulit. Tempat yang lemah ini menonjol kalau berdiri atau mengejan.
Ù Kulit abdomen
Kulit abdomen yang melebar selama masa kehamilan tampak melonggar dan mengendur sampai berminggu-minggu atau bahkan berbulan-bulan yang dinamakan strie. Melalui latihan postnatal, otot-otot dari dinding abdomen seharusnya dapat normal kembali dalam beberapa minggu.
Ù Striae
Striae pada dinding abdomen tidak dapat menghilang sempurna melainkan membentuk garis lurus yang samar. Ibu postpartum memiliki tingkat diastasis sehingga terjadi pemisahan muskulus rektus abdominishal tersebut dapat dilihat dari pengkajian keadaan umum, aktivitas, paritas, jarak kehamilan yang dapat menentukan berapa lama tonus otot kembali normal.
Ù Perubahan Ligamen
Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir, berangsur-angsur menciut kembali seperti sediakala. Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendor yang mengakibatkan letak uterus menjadi retroflexi. Tidak jarang pula wanita mengeluh “kandungannya turun” setelah melahirkan oleh karena ligament, fasia, jaringan penunjang alat genetalia menjadi agak kendor. 

f.  Perubahan hematology
Leukositosis dengan peningkatan hitung sel darah putih hingga 15.000/lebih selama persalinan, dilanjutkan dengan peningkatan sel darah putih selama 2 hari pertama pasca partum. Hitung sel darah putih dapat mengalami peningkatan lebih lanjut hingga 25.000 – 30.000 tanpa menjadi patologis jika wanita mengalami persalinan lama. Akan tetapi dugaan infeksi harus dipastikan jika peningkatan sel darah putih signifikan hemoglobin, hematokrit dan hitung eritrosit bervariasi dalam puerperium awal sebagai akibat fluktuasi volume darah, volume plasma dan kadar volume sel darah merah. Kadar ini depengaruhi oleh status hidrasi wanita saat ini, volume cairan yang ia dapat selama persalinan dan selama kehamilan. Factor ini menyebabkan hematokrit kurang efektif sebagai ukuran kehilangan darah selama sedikitnya dua hingga empat hari pascapartum. (Helen varney, 2007 : 962).

2.2. KONSEP DASAR HPP
2.2.1.   Definisi
Haemorragic Post Partum (HPP) atau Perdarahan Post Partum adalah perdarahan setelah bayi lahir yang volumenya melebihi 500 ml (IBG, Manuaba: 1999). Kondisi dalam persalinan menyebabkan kesulitan menentukan jumlah perdarahan yang terjadi karena bercampur dengan air ketuban dan serapan pakaian atau kain alas tempat tidur.
Oleh sebab itu maka batasan operasional untuk periode pasca persalinan adalah setelah bayi lahir. Sedangkan tentang jumlah perdarahan, disebutkan sebagai perdarahan yang lebih dari normal dimana telah menyebabkan perubahan tanda vital (Sarwono; 2001) seperti:
                         Pasien mengeluh lemah, limbung
                         Berkeringat dingin
                         Menggigil
                         Hipernea
                         Sistolik < 90 mm Hg
                         Nadi   >  100  x/mnt
                         Kadar Hb  <  8 gr %
Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. (www.gynecology.com).
Perdarahan post partum adalah perdarahaan dalam kala IV lebih 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. (Rustam Mochtar, 1998).
S Pembagian perdarahan post partum:
1.      Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi selama 24 jam setelah anak lahir. Penyebab utama post partu primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam dua jam pertama.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam anak lahir. Biasanya hari ke 5-15 post partum. Penyebab utama perdarahan adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta atau membran. (Manuaba, 1998).

2.2.2.      Etiologi
Etiologi perdarahan post partum:
1.      Atonia uteri
Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah :
1)      Umur : umur yang terlalu muda atau tua
2)      Paritas : sering dijumpai terjadi pada multipara dan grandemultipara
3)      Partus lama
4)      Obstetri operatif dan narkosa
5)      Uterus terlalu regang dan besar, misalnya gemelli, hidramnion, atau janin besar
6)      Kelainan pada uterus, seperti mioma uteri, uterus couvelair pada solusio plasenta
7)      Faktor sosial ekonomi, yaitu malnutrisi.
2.      Sisa plasenta dan selaput ketuban
3.      Jalan lahir : robekan perineu, vagina, serviks, forniks dan rahim.
4.      Penyakit darah
Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia yang sering dijumpai:
1)      perdarahan yang banyak
2)      solusio plasenta
3)      kematian janin yang lama dalam kandungan
4)      pre eklamsi dan eklamsi
                              5)   infeksi, hepatitis dan syok septic. (Rustam Mochtar, 1998)

2.2.2.      Faktor Predisposisi
1.      Keadaan Umum parturien yang mempunyai gizi rendah.
-   Hamil dengan anemia
-   Hamil dengan kekurangan gizi / malnutrisi
2.      Kelemahan dengan kelelahan otot rahim
-   Grandemulti para
-   Jarak kehamilan dan persalinan kurang dari 2 tahun
-   Persalinan lama atau terlantar
-   Persalinan dengan tindakan narkose
-   Kesalahan penanganan kala III ialah kalau rahim dipijat-pijat untuk mempercepat lahirnya placenta (Unpadj ; 1981)
3.      Pertolongan persalinan dengan tindakan disertai narkose.
4.      Overdistensi pada kehamilan
-   Hidramnion
-   Gemelli
-   Anak yang melebihi 4000 gram

2.2.3.      Diagnosis
Diagnosa perdarahan post partum dapat ditegakkan dengan memperhatikan :
1.      Adanya perdarahan post partum yang banyak dalam waktu singkat.
2.      Pada pemeriksaan dijumpai :
1)      Uterus yang lembek
2)      Terdapat perlukaan jalan janin
3)      Disertai atau tanpa retensio plasenta
4)      Terdapat Hematoma.
3.      Perdarahan melebihi 25 % dari volume darah akan menimbulkan gejala klinis:
1)      Kesadaran menurun
2)      Frekuensi nadi dan pernafasan meningkat, tekanan darah menurun.
3)      Daerah ujung ekstremitas terasa dingin.
4)      Parturien tampak pucat (anemia)
5)      Pada keadaan yang serius, disertai gejala shock.

2.2.4.      Penilaian Klinik

Gejala dan Tanda
Penyulit
Diagnosa Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan setelah bayi lahir.
·     Shock
·     Bekuan darah pada serus atau posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluar.
Atonia Uteri
Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir.
Uterus berkontraksi dan keras Placenta lengkap.
·     Pucat
·     Lemah
·     menggigil
Robekan jalan lahir
Placenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera setelah bayi lahir.
Uterus berkontraksi dan keras
Tali pusat putus akibat reaksi berlebihan.
Inversio uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.
Retensio Placenta
Placenta/sebagian selaput tidak lengkap.
Perdarahan segera setelah bayi lahir.
Uterus berkontraksi tetapi tinggi Furdus tidak berkurang.
Tertinggalnya sebagian placenta.
Uterus tidak teraba
Lumen vagina terisi massa
Tampak tali pusat (bila placenta belum lahir)
Neurogenik shock
Pucat dan limbung
Inversio Uteri
Sub.Invelusi Uterus
Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus perdarahan Lokhsa makopurulen dan berbau
(bila disertai infeksi)
·   Anemia
·   demam
Endometritis
Atau, sisa fragmen placenta
(terinfeksi atau tidak)

2.2.5.      Penanganan Perdarahan post partum
Berupa :
1.      mencegah perdarahan post partum
2.      mengobati perdarahan kala uri
3.      mengobati perdarahan post partum pada atonia uteri
Cara mengobati perdarahan kala uri :

1.      memberikan oksitosin
2.      mengeluarkan plasenta menurut cara Credee (1-2 kali)
3.      mengeluarkan plasenta dengan tangan.Penanganan Perdarahan post partum

2.2.2.      Komplikasi
1.      Memudahkan terjadinya:
1)      Anemia yang berkelanjutan
2)      Infeksi puerperium.
2.      Terjadi rehrosis hipofisis anterior dan sindrom sheehan
1)      Kelemahan umum (Asthenia)
2)      Menurunnya berat badan sampai cachexia
3)      Penurunan fungsi sexsual
4)      Memudarnya tanda-tanda seks sekunder
5)      Turunnya metabolisme – hipotensi
6)      Amenarea sekunder
3.      Kematian perdarahan post partum

2.2.3.      Pencegahan
Cara mencegah perdarahan post partum yaitu memeriksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar hemoglobin, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim atau uterotonika. Setelah ketuban pecah, kepala janin mulai membuka vulva, infus di pasang dan sewaktu bayi lahir diberikan satu ampul metergin atau kombinasi dengan lima satuan sintosinon atau sintometrin intravena. Hasilnya biasanya memuaskan.
Pencegahan terjadinya perdarahan post partum merupakan tindakan utama, sehingga dapat menghemat tenaga, biaya dan mengurangi komplikasi.
Upaya preventif dapat dilakukan dengan :
1.      Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia semasa kehamilan.
2.      Melakukan persiapan pertolongan persalinan
3.      Meningkatkan usaha penerimaan KB
4.      Melakukan  pertolongan persalinan di rumah sakit  bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum habitualis.
5.      Memberikan uterolunika segera setelah persalinan bayi, sehingga persalinan placenta dipercepat dan mengurangi perdarahan.

2.2.4.      Pertolongan khusus
S Pada perdarahan karena atonia uteri dan retensio placenta :
1.      Melakukan placenta manual
2.      Pemijatan otot rahim secara bimanual atau
3.      Pemberian utero tonika im / iv dengan drip
4.      Melakukan pemasangan tampon uterovaginal selama 24 jam dengan dacier kateter.
5.      Bila gagal dilakukan tindakan operasi Ligan ateri hipogastrika / histerektomi.
S Pada perdarahan yang disebabkan oleh trauma / perlukaan jalan lahir :
1.    Evaluasi tempat luka dengan menggunakan Spekulum.
2.    Melakukan Ligasi bekas luka trauma persalinan.
S Pada perdarahan yang disertai hipofibrinogenemia, yaitu :
1.    Solusi placenta
1)         Infus cairan pengganti
2)         Utero tonika dosis adekuat
3)         Tambahan fibrinogen langsung
4)         Dapat diberikan tranfusi dengan jumlah darah cukup.
2.    Intrauterine fetal death / missed abortion
1)            Pemeriksaan darah disertai analisa faktor pembekuan darah.
2)            Berikan fibrinogen dalam dosis yang cukup.
3.            Emboli air ketuban.
·  Ketuban pecah diikuti sesak napas, frekuensi detak jantung meningkat, menggigil, kedinginan, sianosis, shock dan dalam waktu singkat meninggal.
·  Bahaya perdarahan disebabkan oleh gangguan fungsi pembekuan darah atau sindrom hipofibrinogenemia.
S Perdarahan Past Partum Sekunder.
Sebagian besar disebabkan oleh placenta rest. Penanganannya adalah :
1.      Pemasangan infus untuk persiapan kuretase.
2.      Pemberian narkose ringan seperti ketalar, pentalal atau,
3.      Melakukan kuretase diikuti dengan pemberian utera tonika.
S Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :
1.      menghentikan perdarahan
2.      mencegah timbulnya syok
3.      mengganti darah yang hilang.
S Pengeluaran plasenta dengan tangan segera sesudah janin lahir dilakukan bila :
1.      menyangka akan terjadi perdarahan post partum
2.      perdarahan banyak atau lebih dari 500 cc
3.      retensio plasenta
4.      melakukan tindakan obstetri dalam narkosa
5.      riwayat perdarahan post partum pada persalinan yang lalu.
S Pencegahan terjadinya perdarahan post partum merupakan tindakan utama, sehingga dapat menghemat tenaga, biaya dan mengurangi komplikasi.
Upaya preventif dapat dilakukan dengan :
-   Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia semasa kehamilan.
-   Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara
-   Meningkatkan usaha penerimaan KB
-   Melakukan  pertolongan persalinan di rumah sakit  bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum habitualis.
-   Memberikan uterolunika segera setelah persalinan bayi, sehingga persalinan placenta dipercepat dan mengurangi perdarahan.
S Pertolongan khusus
Pada perdarahan karena atonia uteri dan retensio placenta :
-   Melakukan placenta manual
-   Pemijatan otot rahim secara bimanual atau
-   Pemberian utero tonika im / iv dengan drip
-   Melakukan pemasangan tampon uterovaginal selama 24 jam dengan dacier kateter.
-   Bila gagal dilakukan tindakan operasi Ligan ateri hipogastrika / histerektomi.
S Pada perdarahan yang disebabkan oleh trauma / perlukaan jalan lahir :
-   Evaluasi tempat luka dengan menggunakan Spekulum.
-   Melakukan Ligasi bekas luka trauma persalinan.
S Pada perdarahan yang disertai hipofibrinogenemia, yaitu :
                               Solusi placenta
-   Infus cairan pengganti
-   Utero tonika dosis adekuat
-   Tambahan fibrinogen langsung
-  Dapat diberikan tranfusi dengan jumlah darah cukup

                   
                               Intrauterine fetal death / missed abortion
-   Pemeriksaan darah disertai analisa faktor pembekuan darah.
-   Berikan fibrinogen dalam dosis yang cukup.
                               Emboli air ketuban.
-   Ketuban pecah diikuti sesak napas, frekuensi detak jantung meningkat, menggigil, kedinginan, sianosis, shock dan dalam waktu singkat meninggal.
-   Bahaya perdarahan disebabkan oleh gangguan fungsi pembekuan darah atau sindrom hipofibrinogenemia.
S Perdarahan Past Partum Sekunder.
Sebagian besar disebabkan oleh placental rest. Penanganannya adalah :
-   Pemasangan infus untuk persiapan kuretase.
-   Pemberian narkose ringan seperti ketalar, pentalal atau,
-   Melakukan kuretase diikuti dengan pemberian utera tonika.

2.2.      KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN
Untuk dapat memberikan asuhan kebidanan secara baik, yang perlu dilaksanakan dengan menerapkan pendekatan proses manajemen kebidanan. Untuk itu penulis akan menguraikan berdasarkan studi kepustakaan yang berhubungan dengan asuhan kebidanan.
1.      Definisi
Asuhan kebidanan adalah aktifitas atau intervensi yang dilaksanakan oleh bidan kepada klien yang mempunyai kebutuhan atau permasalahn yang khususnya dalam bidang kesejahteraan klien, anak dan KB.
Manajemen kebidanan adalah suatu metode dengan pendekatan pemecah masalah kesehatan yang digunakan oleh bidan dalam pemberian pelayanan dan asuhan kebidanan .
Dalam asuhan kebidanan, penulis menggunakan tujuh langkah Hellen Varney :

I. Pengkajian
Langkah awal proses askeb yaitu mengumpulkan data, mengolah data dan menganalisa data yang diperoleh dalam bentuk data subyektif, data obyektif dan data penunjang yang akan memberikan gambaran keadaan kesehatan klien.
 A.  Data Subjektif
Adalah data yang diperoleh dari hasil anamnesa dari klien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain yang mencakup semua keluhan klien pada masalah kesehatan yang dialaminya. Anamnesa ini meliputi :
a.            Biodata
 Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari – hari.
Umur dicatat dalam tahun, sebaiknya juga ditanyakan tanggal lahir klien, umur berguna untuk mengantisipasi pasti diagnosa masalah kesehatan dan tindakan yang akan dilakukan.
ƒ Suku / bangsa perlu dicatat karena hal tersebut sangat berpengaruh dalam kehidupan termasuk kesehatan. Disamping itu memudahkan dalam melakukan pendekatan dan melakukan asuhan kebidanan.
agama perlu dicatat karena hal tersebut sangat berpengaruh dalam kehidupan termasuk kesehatan. Disamping itu memudahkan dalam melakukan pendekatan dan melakukan asuhan kebidanan.
pendidikan klien perlu ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya. Tingkat pendidikan mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
Pekerjaan dicatat untuk mengetahui sejauh mana pengaruh kesehatan klien dalam pembiayaan.
Alamat perlu dicatat untuk mempermudah hubungan bila keadaan mendesak. Misalnya memerlukan bantuan keluarga, alamat juga dapat memberikan petunjuk keadaan lingkungan tempat tinggal klien.
Dari biodata ini diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko, keadaan social, ekonomi dan pendidikan klien serta keluarga yang dapat mempengaruhi kesembuhan klien.
b.            Keluhan Utama
Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui alasan pasien datang ke fasilitas pelayanan kesehatan.
Pada kasus ibu postpartum normal misalnya, keluhan utamanya adalah karena ia ingin memeriksakan kembali kesehatannya setelah persalinan atau pada kasus postpartum patologis, ibu datang ke fasilitas pelayanan kesehatan karena demam, keluar darah segar dalam jumlah banyak, nyeri, infeksi luka jahitan dan lain – lain.
c.             Riwayat menstruasi
Data ini memang tidak secara langsung berhubungan dengan masa nifas, namun dari data yang kita peroleh kita akan mempunyai gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya. Beberapa data yang harus kita peroleh dari riwayat menstruasi antara lain :
- menarche adalah usia pertama kali mengalami menstruasi. Wanita indonesia pada umumnya mengalami menarche sekitar 12 sampai 16 tahun.
- siklus menstruasi adalah jarak menstruasi yang dialami dengan menstruasi berikutnya, dalam hitungan hari. Biasanya sekitar 23 sampai 32 hari.
- volume. Data ini menjelaskan seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan. Kadang kita akan kesulitan untuk mendapatkan data yang valid. Sebagai acuan biasanya kita gunakan kriteria banyak, sedang, dan sedikit. Jawaban yang diberikan oleh pasien biasanya bersifat subyektif, namun kita dapat kaji lebih dalam lagi dengan beberapa pertanyaan pendukung, misalnya sampai berapa kali mengganti pembalut dalam sehari.
d.   Status perkawinan
      ini penting untuk dikaji karena dari data ini kita akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan. Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan antara lain sebagai berikut :
      - berapa tahun usia ibu ketika menikah pertama kali?
      - Lama pernikahan?
      - Ini adalah suami yang ke?
e.   Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, dan kb yang lalu
      Hal ini penting untuk mengetahui faktor resiko pada persalinan berikutnya. Yang perlu ditanyakan : kehamilan, penolong, apakah masalah/gangguan kesehatan yang timbul sewaktu hamil dan melahirkan, seperti perdarahan, kelainan letak juga riwayat pre eklamsi. Selain itu ditanyakan pula tempat melahirkan, cara melahirkan(spontan atau dengan tindakan) begitu juga dengan kelahiran anak meliputi BB, PB, jenis kelamin, dan keadaan sekarang (hidup atau mati).
f.    Riwayat Kehamilan Sekarang
Yang ditanyakan usia kehamilan, kapan dan dimana ANC berapa kali, dimana, dan kapan pernah dapat imunisasi, jika ya kapan, dimana, berapa kali, obat - obatan yang didapatkan dan keluhan yang dirasakan. Informasi apa yang didapatkan waktu periksa hamil.
g.    Riwayat Persalinan Sekarang
Kita tanyakan bagimana proses persalinannya, mulai datang keluhan sampai  persalinan kala I dan IV nya untuk  melakukan penatalaksanaan yang tepat sesuai dengan masalahnya.
h.   Riwayat kesehatan yang lalu
Dari data riwayat kesehatan ini dapat digunakan sebagai “penanda” akan adanya penyulit selama masa nifas. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada masa nifas yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan mempengaruhi organ yang mengalami gangguan. Beberapa data penting tentang riwayat kesehatan pasien yang perlu kita ketahui adalah apakah pasien pernah menderita penyakit  menular (TBC, AIDS, hepatitis), menahun (Asma, jantung, hipertensi), dan menurun (DM, Asma, Hipertensi).
i.    Riwayat kesehatan keluarga
 Dari data riwayat kesehatan ini dapat digunakan sebagai “penanda” penyakit  menular (TBC, AIDS, hepatitis), menahun (Asma, jantung, hipertensi), dan menurun (DM, Asma, Hipertensi).
j.    Pola kehidupan sehari - hari
       pola nutrisi
      Perlu ditanyakan bagaimana pemenuhan nutrisi selama dirumah sakit, apakah klien menghabiskan porsi yang disajikan, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan ibu nifas. Begitu juga dengan cairan yang diberikan.
      pola eliminasi
      Apakah setelah melahirkan sudah BAB, bagaimana konsistensinya, warna, bau dan kapan. Begitu juga bagaimana dengan BAKnya, berapa kali sehari, apakah mengalami kesulitan atau sudah pergi ke kamar mandi sendiri. Dalam keadaan normal, klien dapat BAK secara spontan dalam 8 jam setelah melahirkan, sedangkan BAB biasanya tertunda 2 sampai 3 hari setelah melahirkan.
      ƒ Pola istirahat
      Setelah melahirkan apakah klien dapat istirahat atau tidur sesuai kebutuhannya. Berapa jam klien tidur dalam sehari dan apakah ada kesulitan selama ibu melakukan istirahat. Kebutuhan istirahat dan tidur selama phase taking hold dimana klien ingin seklai menerima tanggung jawab sebagai ibu. Kebutuhan tidur ± 8 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.
      Pola aktifitas
      Ditanyakan kemampuan aktifitas setelah melahirkan. Sejauh mana ibu melakukan ambulasi dini, apakah mengalami hambatan atau kesulitan. Mobilisasi hendaknya dilakukan secepatnya.
      5. Pola personal hygiene
      Setelah melahirkan apakah dapat melaksanakan mandi sendiri di kamar mandi, bagaimana kebersihan alat kemaluannya apakah dicuci memakai sabun, bagaimana mengenai pembalut, kapan ganti dan berapa kali. Begitu juga dengan kebersihan payudara. Hal ini perlu diperhatikan untuk mencegahsumber infeksi dan memberi rasa nyaman. Segera setelah klien cukup kuat/ sehat boleh mandi minimal kurang lebih 1 jam PP dan dilakukan 2X sehari. Begitu juga dengan kebersihan vagina dilakukan 2X sehari (mandi pagi dan mandi sore), maksimal setiap kali BAB/BAK. Sedangkan pembalut diganti setiap kali BAB dan setiap perawatan. Kebersihan payudara juga dilakukan minimal 2X sehari selama mandi
k.   Riwayat psikososial
      Yang perlu dikaji adalah bagaimana sikap klien terhadap interaksi yang dilakukan:
                                       Hari ke 3 – 10 : terjadi phase taking hold, kadang terjadi  postpartum bluess
      Hari ke >10         :  terjadi phase letting go
l.    Riwayat Sosial budaya
Yang ditanyakan adalah kebiasan yang ada dilingkungan klien. Kebiasaan yang menunjang seperti selamatan / selapan / tujuh bulanan. Rencana meneteki sampai usia berapa. Kebiasaan yang menghambat seperti minum jamu, pijat dan ibu dilarang untuk keluar rumah selama hamil.
  m.  Riwayat spiritual
Data ini diperlukan untuk mengetahui kebiasaan beragama/ketaatan pasien terhadap agamanya.
  B.   Data obyektif
Adalah data yang dikumpulkan melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi palpasi, auscultasi. Data objektif ini meliputi :
a.   Pemeriksaan Keadaan Umum
Langkah awal pemeriksaan fisik adalah dengan inspeksi atau periksa pandang secara berurutan dari kepala sampai kaki, keadaan umum ditunjukan pada keadaan klien, kesadaran, tensi, suhu, nadi, pernafasan, BB, TB, dan cara berjalan. Bila hal itu semua dalam batas normal berarti tidak ada gangguan kesehatan pada klien.
b.         Pemeriksaan fisik
 .) Inspeksi
                                          Kepala dan Rambut   : simetris/tidak, bersih/tidak, warna , rontok/tidak,   berketombe/tidak.
                                                         Muka                      : simetris/tidak, pucat/tidak , oedema/ tidak , ada chloasma gravidarum / tidak.
                                                         Mata                         : simetris/tidak, sklera mata ikterus /   tidak, konjungtiva merah anemi/ tidak, ada bintik bitot/tidak.
   Hidung                      : simetris/tidak, bersih/tidak, ada sekret/tidak, ada polip/ tidak , ada pernafasan cuping hidung/tidak.
               Mulut dan gigi    : simetris/tidak, mukosa bibir lembab /kering,stomatitis / tidak, cyanosis/ tidak , ada caries/tidak
                                                         Telinga                      : simetris/tidak, bersih/tidak, ada serumen/tidak
                                                         Leher                        : ada pembesaran kelenjar limfe/ tidak, ada pembesaran kelenjar tiroid/ tidak dan ada bendungan vena jugularis/ tidak.
                                                         Dada                         : simetris/ tidak, ada tarikan intercostae/ tidak, pernafasan teratur/ tidak
                                                         Payudara                   : simetris/ tidak,keadaan puting susu, hiperpigmentasi areola mammae/tidak, ada pembesaran kelenjar montgommery / tidak,
                                                        Perut                          : ada linea alba/ tidak , ada linea nigra / tidak dan ada striae gravidarum/tidak , ada bekas jahitan SC / tidak.
                                          Genetalia                   : ada varises/ tidak, oedema/ tidak.
                                          Anus                         : ada hemorroid/ tidak
                                          Ekstremitas
                                                  Atas                  : oedema/tidak,
                                                                 Bawah               :oedema/tidak, ada gangguan pergerakan / tidak.
                                                   2.) Palpasi
                                       Kepala                      : tidak ada massa/ benjolan .                  
                                                         Leher                        : Ada bendungan vena jugularis/tidak  dan kelenjar thyroid / tidak.
                                                         Dada                        : Ada massa pada payudara / tidak.
                                                         Abdomen                  : kontraksi uterus baik/tidak , konsis- tensi     keras/tidak, besar TFU
                                       Ekstrimitas                
                                          Atas                 : odema/ tidak, ada nyeri tekan/tidak.
                                          Bawah              : odema/ tidak, ada nyeri tekan/tidak.
         3.) Perkusi
Refleks patella +/+
         4.) Auskultasi
     Dada                          : ada whezzing/tidak atau ronchi.
c.   Pemeriksaan penunjang
            Merupakan data yang diperoleh dari hasil laborat, yang perlu dilakukan dalam pemeriksaan laborat adalah Hb, leukosit,eritrosit, trombosit, PCV, Gula darah acak.

 
II.  Identifikasi Diagnosa
Diagnosa kebidanan adalah hasil analisis dan perumusan masalah yang doputuska sesuai dengan teori dan masalah yang sering terjadi pada ibu nifas HPP.

III. Identifikasi diagnosa potensial
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosisi potensial lain berdasarkan rangkaian masalah yang lain juga. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil terus mengamati kondisi klien.

IV. Identifikasi kebutuhan tindakan segera
Dalam pelaksanaannya terkadang bidan dihadapkan pada beberapa situasi yang memerlukan penanganan segera dimana bidan harus segera melakukan tindakan untuk menyelamatkan pasien. Kadang juga berada pada situasi pasien yang memerlukan tindakan segera sementara menunggu instruksi dokter, atau bahkan mungkin juga situasi pasien memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lain.

V. Intervensi
Tahap ini merupakan langkah lanjutan dari diagnosa kebidanan, yang bertujuan untuk membantu mengatasi masalah dan memenuhi kebutuhan klien. Perenacanaan yang tersusun merupakan padoman untuk melaksanakan tindakan perawatan kebidanan, metode kemampuan berfikir analitik dan rasional.

VI. Implementasi
Langkah pelaksanaan dalam manajemen kebidanan, dilaksanakan oleh bidan berdasarkan rencana yang ditetapkan. Pada langkah ini bidan dituntut melakukan tindakan kebidanan secara mandiri, tetapi di dalam pelaksanaan penyelesaian kasus klien sewaktu – waktu bidan harus juga melaksanakan kegiatan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya, antara lain dokter obgin, perawat, ahli gizi, dan sebagainya.

VII. Evaluasi
Merupakan tahap akhir dari keseluruhan proses asuhan kebidanan. Evaluasi ditulis dalam bentuk catatan perkembangan yang meliputi subyektif, assesment dan planing ( SOAP ) .

 
BAB 3
TINJAUAN KASUS
Asuhan Kebidanan
pada NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1
 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer
Di Ruang Bersalin RS Brawijaya Surabaya .”

3.1. PENGKAJIAN
Tanggal : 7 Juni 2010                                                    Oleh : Anike Putri Mardani
Jam        : 14. 30  wib
3.1.1. Data Subyektif
A. Biodata
Nama Ibu            : Ny “N”                            Nama Suami      : Tn “S”
Umur                   : 32 tahun                          Umur                 : 35 tahun
Suku / bangsa    : Jawa/Indonesia                  Suku / bangsa  : Jawa/Indonesia
Agama                : Islam                               Agama              : Islam
Pendidikan          : SMA                               Pendidikan        : SMA
Pekerjaan            : -                                      Pekerjaan          : Swasta
Alamat                : Jl. Diponegoro                 Alamat              : Jl. Diponegoro
                             II/13                                                           II/13
No. Telp              : 08133256XXXX
No. Register         : 15.57.43

B. Keluhan utama
Ibu mengatakan mengalami perdarahan yang banyak setelah melahirkan dan tubuhnya terasa lemas dan lemah.

C. Riwayat menstruasi

Menarche         : umur 14 tahun
Siklus               : 30 hari teratur
Banyaknya       : 2 softek/ hari
Lamanya          : 7 hari
Sifat darah        : Encer, warna merah
Fluor albus       : Ya, sebelum menstruasi, bau normal, warna putih
Dismenorea      : Ya, saat haid

D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ha-
mil
ke

Ka-win
ke
Keha
milan
Persalinan
Bayi
Nifas

Ket.
UK
Jnis p’
salinan
Tmt
P’salinan
komplikasi
Peno-
long
PB/BB
J.Kelamn
Keadan/umur
keadaan
laktasi
ibu
janin
1
1
9 bln
SC
RS. Muslimat, jombang
-
Letsu
dokter
3200 gram
48 cm
Hidup/
6 tahun
Normal
Susu formula

2
1
9 bln
Spt b
RS brawijaya
-
-
bidan
3000 gram
53 cm
Hidup
HPP
ASI















E. Riwayat kehamilan ini
Ibu mengatakan ini adalah anak ke – 2, dengan usia kehamilan 40 minggu. Ibu mengatakan suntik TT 2X yaitu saat CPW dan pada kehamilan pertama. Ibu melakukan ANC sebanyak 4 kali ke bidan dengan keluhan :
Trimester I                 : nafsu makan menurun
Trimester II               : tidak ada keluhan
Trimester III              : pusing
    HPHT              : 11 september 2009
            TP                    : 18 juni 2010

F. Riwayat Persalinan Sekarang
Klien masuk kamar bersalin jam 04.35 wib dengan indikasi inpartu dan terjadi perdarahan post partum setelah 2 jam PP. banyak sekali tanpa berhenti (± 400 cc).
Bayi lahir normal jam 14.30 wib di RS Brawijaya. PB/BB 53 cm/3000 gr
Placenta lahir spontan lengkap, perdarahan ± 200 cc
Perineum Lacerasi Hc ± 4 cm
Selama di BPS, pada saat Impartu kala I dilakukan oxitocyn drip 5 UI dalam 500 ml DS % dengan indikasi pemanjangan fase latin, sampai pemb. Lengkap dan memasuki  kala dua, setelah bayi lahir diberikan oxitocyn 10 UI 1M (menjadi aktif kala III) terpasang infus RL 2 cabang (tangan kanan/kiri) grojok.
G. Status perkawinan
    Berapa kali menikah     : 1 kali
    Usia saat menikah         : 25 tahun
    Lama perkawinan         : 7 tahun

H. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti (TBC, Hepatitis, AIDS), menahun seperti (asma, jantung, hipertensi), dan menurun (DM, asma, hipertensi).

I. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang terkena penyakit menular seperti (TBC, Hepatitis, AIDS), menahun seperti (asma, jantung, hipertensi), dan menurun (DM, asma, hipertensi).

J. Pola kebiasaan sehari – hari
Pola
Sebelum MKB
Selama MKB
Nutrisi
Ibu mengatakan makan 3X sehari porsi sedang, dengan menu : nasi, lauk, sayur kadang buah, minum 6 – 7 gelas /hari
Ibu makan 3x sehari, menu nasi, sayur, lauk dengan porsi kecil. Minum air matang 5-6 gelas per hari
Eliminasi
BAK : Ibu mengatakan kencing 3 – 4X /hari, warna kuning jernih, bau khas.
BAB : Ibu mengatakan berak 1X/hari, warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
Setelah ibu melahirkan ibu belum BAB dan BAK
Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2X/hari, gosok gigi 3X/hari, ganti baju 2X/hari, mencuci rambut 2X/minggu
Ibu diseka petugas
Istirahat
Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam/ hari
Malam ± 8 jam/hari
Ibu hanya tiduran di tempat tidur karena keadaannya cemas
Aktifitas
Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri bersama suami
Ibu melakukan mobilisasi dengan miring ke kanan dan ke kiri
Seksualitas
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seks 3 bulan terakhir
Ibu mengatakan belum melakukan hubungan seks

K. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelumnya memakai kontrasepsi spiral kemudian dilepas dikarenakan ingin mempunyai anak lagi.

L. Riwayat Psikososial
-   Ibu mengatakan sangat senang menerima kelahiran anaknya yang ke dua.
-   Suami dan keluarga sangat mengharapkan kelahiran bayinya.
-   Ibu menanyakan bagaimana dengan keadaan perdarahannya.

3.1.2. Data Obyektif
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum            : Lemah
Kesadaran                    : Composmentis
Tanda-tanda vital          : TD                 : 100/70 mmHg
                                            Nadi               : 93x/menit
                                            Suhu               : 36,20C
                                                  RR                 : 20x/menit
Berat badan                  : 54 kg
Tinggi badan                 : 156 cm
Ukuran lila                    : 23 cm
B. Pemeriksaan Fisik khusus
                         a.      Kepala                 :   simetris, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, distribusi merata, warna rambut hitam, tidak rontok bila dicabut, tidak ada benjolan.
                        b.      Muka                   :   bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak pucat
                         c.      Mata                    :   bentuk simetris, sclera putih, konjungtifa pucat,  tidak ada luka, tidak konjungtifitis, tidak ada bintik bitot.
                        d.      Hidung                 :   bentuk simetris, tidak ada polip, bersih, tidak ada secret.
                         e.      Mulut dan gigi       :   bersih, tidak berbau, bibir sedikit pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, tidak ada peradangan tonsil.
                          f.      Telinga                 :   bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada serumen, tidak ada kelainan, pendengaran normal.
                         g.      Leher                   :   tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada pembesaran kelenjar limfa, tidak ada gangguan gerak.
                         h.      Dada /thorax        :   tidak ada tarikan / retraksi dada, tidak ada ronchi dan wheezing.
                           i.      Payudara              :   simetris, konsistensi lunak, hiperpigmentasi areola mammae, tidak ada luka, bersih, tidak ada benjolan, putting susu menonjol.
                          j.      Abdomen             :   ada luka bekas operasi, hiperpigmentasi linea alba dan linea nigra terdapat strie albican dan strie livide TFU 2 jari bawah pusat kontraksi uterus lembek.                                                                    
                        k.      Genetalian            :  perdarahan yang terus mengalir dari vagina berwarna merah segar terdapat robekan perineum Hc 4 cm, tidak ada odema, tidak ada varises, tidak ada condiloma, tidak ada bartolinites.
                           l.      Anus                    : Bersih, tidak ada hemmoroid
                       m.      Ekstremitas           :
    Atas                     : bentuk simetris, tidak oedema, kuku tidak cyanosis, tangan kanan/kiri tidak pucat, tidak ada sindaktili, tidak ada polidaktili.
    Bawah                  : bentuk simetris, tidak oedema, kuku tidak cyanosis, tangan kanan/kiri tidak pucat, tidak ada sindaktili, tidak ada polidaktili.
C. Pemeriksaan Dalam
cerviks membuka, tidak ada sisa placenta, terdapat stolsel-stolsel darah, terdapat robekan cervix pada jam 09.00
D. Pemeriksaan PEnunjang
HB  : 6,5 gr % golongan darah AB
Cek DL, FH, RFT (Hasil terlampir)
            Kesimpulan
a.       P20002 dengan HPP + Atomia Uteri + Robekan cervix + Anemis




3.2. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Diagnosa            : NY ”N” P20002 Post Partum hari ke-1 Dengan HPP (Hemorrhage Post Partum) Primer.
DS                     : Ibu mengatakan habis melahirkan jam 19.35 WIB, anak yang pertama, keluar darah banyak dan mengeluhkan lemas.
DO                                : Keadaan umum   : Lemah
Kesadaran                      : Composmentis
Tanda-tanda vital            : TD                 : 100/70 mmHg
                                        Nadi               : 93x/menit
                                        Suhu               : 36,20C
                                        RR                 : 20x/menit
Perdarahan setelah 2 jam PP ± 500 cc
Palp : perut kendor, kontraksi uterus lembek, TFU 2 jari bawah pusat
Pemeriksaan Dalam : cerviks membuka, tidak ada sisa placenta terdapat stolsel – stolsel darah, terdapat robekan cerviks pada jam 09.00
Akral dingin pada Ekstrimitas, turgor kulit menurun
Cek HB  : 6,5 gr %
Masalah               :  - perdarahan setelah 2 jam PP ± 500 cc dari jalan lahir
-   keadaan umum lemah, akral dingin, turgor kulit menurun.
-   Pemeriksaan dalam : terdapat robekan cervixs pada jam 09.00
         Kebutuhan           :  - Lakukan eksplorasi dan penjahitan robekan cerviks
-   Hentikan perdarahan
-   Perbaiki keadaan umum
-   Rehidrasi cairan
-   Tranfusi Darah
-   Massage fundus Uteri

3.3. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL
      Potensial terjadi syok hemorrhage sampai kematian

3.4. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
      1. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan kuret
2. Infus RL grojok
3. Infus RL drip piton 2 amp ( tetesan maintenent )
4. Lakukan eksplorasi 2 penjahitan robekan cervixs
5. Transfusi Darah

3.5. INTERVENSI
Tujuan                      : Setelah diberikan asuhan kebidanan selama 1x24 jam diharapkan keadaan ibu sehat dan perdarahan dapat teratasi.
      Kriteria hasil           : Keadaan umum baik
                                      Tanda – tanda vital dalam batas normal yaitu :
                                      TD     : 110/70 – 130/80 mmHg
                                      Nadi   : 80 – 100x/menit
                                      Suhu   : 36,5 – 37,5 º C
                                      RR     : 16 – 20x/menit
  perdarahan berhenti, contraksi uterus baik ( keras )
                      Keadaan umu baik, turgor kulit baik, akral hangat.
                      TTU dalam batas normal
                      Conjungtiva tidak anemis
HB kembali normal ( 10 – 11 gr % )
      Intervensi                :
1.      Lakukan pendekatan terapeutik pada klien, suami dan keluarga
Rasional : Dengan pendekatan terapeutik akan terjalin kerjasama yang baik antara ibu dan petugas kesehatan
2.      Lakukan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus & perdarahan.
Rasional : Untuk mengetahui status kesehatan ibu saat ini
3.      Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini
Rasional : Dengan menjelaskan kondisi ibu dapat mempermudah asuhan yang diberikan dan ibu lebih kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan
4.      Lakukan kolaborasi dengan dokter SPOG dalam pemberian terapi
Rasional : Kolaborasi dapat mempermudah tindakan
5.       Berikan rehidrasi cairan
Rasional : mencega terjadinya shock hipovolemic
6.      Lakukan massage pada uterus
Rasional : Untuk mengganti cairan yang hilang dan mencegah dehidrasi karena perdarahan.
7.      Lakukan pemeriksaan darah ( HB, DL, FH )
      Rasional : fungsi interdependent
8.      Bantu semua kebutuhan dasar klien dan anjurkan klien bedrest.
      Rasional : memebantu proses penyembuhan

.3.6. IMPLEMENTASI
      Tanggal      : 7 Juni 2010                                                          Jam : 16.00 wib      
1.      Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu, suami, dan keluarga dengan komunikasi yang baik, tidak menyinggung perasaan ibu dan ramah.
2.      Melakukan observasi TTV, TFU, kontraksi uterus & perdarahan.
3.      Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini :
Keadaan umum            : Lemah
Kesadaran                    : Composmentis
Tanda-tanda vital          : TD                 : 100/70 mmHg
                Nadi               : 93x/menit
                Suhu               : 36,20 C
                RR                 : 20x/menit
Menjelaskan pada ibu bahwa ibu mengalami pendarahan post partum, beritahu keluarga agar dapat mempersiapkan darah untuk ibu sehingga perdarahan dan darah yang keluar + 650 cc
4.      Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG dalam pemberian terapi
-         Memperbaiki keadaan umum fleksus aktif
-         Infus RL dengan drip piton 2 Amp
-         Eksplorasi jalan lahir didapatkan :
·        Cerviks membuka, didapatkan sisa placenta 2 kotiledon
·        SAR dan SBR Intack
·        Cerviks didapatkan robekan cerviks pada jam 17.00
·        Vagina intack
·        Luka jahitan perineum baik (tidak terjadi perdarahan)
-    Dilakukan penjahitan pada cerviks jam 09.00
-    Pemberian therapy
·        Misoprostole, 4 tab/rectal
·        Test Ampicillin hasil negative (-)
·        Injeksi ampicillin 2 gr
·        Injeksi  Antoxiclau 3 x 1 gr
·        Injeksi metergin 1 Amp
·        InjeksiTransamin 3 x 1 Amp
5.        Memberikan Rehidrasi Cairan berupa :   
    1. Infuse RL grojok pada tangan kanan.
    2. Infus RL dengan drip piton 2 amp pada tanagan kiri
c.       Memberikan minum klien ( 1 gelas teh hangat ).
6.      Melakukan massage uterus secara terus menerus sampai kontraksi uterus keras
7.      Melakukan kolaborasi dengan LAB. Untuk pemeriksaan.
·        HB : 6,5 gr % (cito). Gol.Darah AB
·        DL. FH dan RFT terlampir
·        A/P Dokter
·        Tranfusi darah WB 3 bag sampai HB lebih dari 8 gr
8.      Membantu semua kebutuhan dasar klien meliputi: Makan /minum, BAK/BAB, memandikan /membersihkan klien dan semua kebutuhan dan keperluan klien serta anjurkan klien untuk bedrest.


3.7. EVALUASI
      Tanggal     : 7 Juni 2010                                                   Jam     : 20.00 wib     
S                : Ibu mengatakan badannya masih lemah
O               : Keadaan umum          : Baik
Kesadaran                  : Composmentis
Tanda-tanda vital        : TD                 : 100/60 mmHg
                                    Nadi               : 112x/menit
                                    Suhu               : 370C
                                    RR                 : 20x/menit
Akral hangat, turgor kulit baik
               Perdarahan  ½ kotek
                        Kontraksi uterus baik (keras), TFU 2 Jari bawah pusat
      A               : P20002 Post partum dengan HPP + Atonia Uteri + Robekan Cervixs + Anemis
P                :  - Observasi perdarahan
- Observasi TTV dilajutkan,
- cek Hb ulang → Hb 8 gr %
         - memperbaiki keadaan umum ibu.

      Tanggal     : 7 Juni 2010                                                   Jam     : 22.00 wib     
S                : - ibu mengatakan keadaannya sudah lebih baik
                    - perdarahan sudah berhenti
O               : Keadaan umum          : Baik
Kesadaran                  : Composmentis
Tanda-tanda vital        : TD                 : 120/80 mmHg
                                    Nadi               : 88x/menit
                                    Suhu               : 36,50C
                                    RR                 : 16x/menit
akral hangat, turgor kulit baik
               Perdarahan  ½ kotek
                        Kontraksi uterus baik (keras), TFU 2 Jari bawah pusat
      A               : P20002 Post partum dengan HPP + Atonia Uteri + Robekan Cervixs + Anemis
P                :  - Observasi di lanjutkan
- Observasi TTV dilajutkan,
- px pindah ke ruang nifas
                           - memperbaiki keadaan umum ibu.

      Tanggal     : 8 Juni 2010                                                   Jam     : 07.00 wib     
S                : - ibu mengatakan keadaannya sudah lebih baik
                    - perdarahan sudah berhenti
O               : Keadaan umum          : Baik
Kesadaran                  : Composmentis
Tanda-tanda vital        : TD                 : 110/60 mmHg
                                    Nadi               : 90x/menit
                                    Suhu               : 36,70C
                                    RR                 : 18x/menit
Akral hangat, turgor kulit baik
               Perdarahan  ½ kotek
                        Kontraksi uterus baik (keras), TFU 2 Jari bawah pusat
      A               : P20002 Post partum tujuan tercapai
P                :  - Observasi di lanjutkan
- Observasi cek Hb → Hb 10 gr %,
- tranfusi di hentikan

2 komentar:

  1. materinya kelihatannya bagus, tapi sayang ga kebaca karena background juga warna tulisannya

    BalasHapus
  2. makasih mba postingannya bermanfaat, kunjungi dan follow http://naurazulfa.blogspot.com/ untuk sekedar komentar dan saranya :)

    BalasHapus